Contoh Surat Pernyataan Peserta didik

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 1 AMPEK ANGKEK

SMA PELAKSANA KURIKULUM 2013

TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : _________________________________________
2. NIS Nasional : _________________________________________
3. Tempat / tanggal lahir : _________________________________________
4. Jenis Kelamin : _________________________________________
5. A g a m a : _________________________________________
6. Diterima di kelas : X (Sepuluh )
7. Nama Orang Tua              : _________________________________________
8. Pekerjaan Orang Tua          : _________________________________________
9. Agama Orang Tua : _________________________________________
10. Nama Wali : _________________________________________

11.Pekerjaan Wali : _________________________________________

12.Hubungan keluarga dengan Wali : _________________________________________

13.Alamat Orang Tua / Wali *) : _________________________________________

14.Nomor Telepon               : _________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

M E N Y A T A K A N

Bahwa selama menjadi peserta didik, saya . . . . . . . . . . . . . .

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan Agama Islam
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
6. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
7. Dikembalikan ke Orang Tua / Wali saya / Dipindahkan
8. Tidak akan ada tuntutan pada sekolah bila melanggar dan dikeluarkan dari sekolah.
9. Akan mengikuti kegiatan Pengembangan Diri dan Ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
10. Menjaga / Memelihara Fasilitas Sarana Prasarana Sekolah
11. Apabila ternyata saya dinyatakan tidak lulus di SMP/ MTs, maka saya sebagai peserta didik baru di SMA N 1 Ampek Angkek dinyatakan gugur
12. Apabila ternyata setelah melakukan pendaftaran ulang sebagai peserta didik baru di SMA n 1 Ampek Angkek saya mengundurkan diri, maka semua kelengkapan yang diserahkan ke panitia P2DB SMA N 1 Ampek Angkek tidak dapat saya tarik/ ambil kembali.

………………………

Mengatahui                                                                                                                                                                                                                Peserta Didik

Orang tua Peserta Didik

____________________                                                                                                                                                                                      __________________